7月8日，国家卫生健康委网站发布通知称，禁止将“颈深淋巴管/结—静脉吻合术”应用于阿尔茨海默病治疗。通知提到，组织专家对该技术进行评估，认为该技术处于临床研究早期探索阶段，适应证及禁忌证尚不明确，安全性、有效性缺乏高质量循证医学证据支撑。
近两年，这一手术已在国内上百家医院开展。以下为本刊今年3月的深度报道：
手术治疗老年痴呆，靠谱吗？
“手术后第一天母亲的情绪改善特别多，眼睛是发亮的，还能不停说话。”家住武汉的阿尔茨海默病患者家属卢光哲告诉《中国新闻周刊》，他的母亲在2024年12月，花费2.8万元做了一种名为“颈深部淋巴管/结-静脉吻合术（英文缩写为LVA）”的手术。
公开资料显示，LVA是由浙江省人民医院手外科原主任、杭州求是医院院长谢庆平首创的一种淋巴显微外科术式。该手术最初用于治疗淋巴水肿，2018年起，谢庆平将其用于阿尔茨海默病的治疗。
据上海交通大学医学院附属仁济医院牵头编撰的《中国阿尔茨海默病报告2024》统计，2021年，我国现有的阿尔茨海默病及其他痴呆患病人数为1699万例。当前，用于治疗阿尔茨海默病的LVA已在国内上百家医院开展，但这一国内首创的手术仍有许多问题悬而未决：什么条件的患者适合做？什么资质的医生能开展手术？手术真的有效吗？
图/视觉中国
中晚期患者的新方案？
2016年起，家住西安的蔡珍的父亲出现记忆力衰退，一开始因程度较轻而并未重视。“直到2018年，他对于刚刚发生的事情转眼就完全断片儿了，这绝对不是一般的记性不好。”蔡珍告诉《中国新闻周刊》，这时她才带着父亲匆匆去医院就诊，确诊为阿尔茨海默病。
确诊后的几年内，蔡珍主要让父亲服用多奈哌齐、美金刚等阿尔茨海默病常规治疗药物，但这终究无法阻止病程的发展。2022年，蔡珍父亲的脾气变得越来越暴躁，多项身体机能也开始加速下滑，蔡珍只好将他送至西安一家专门做认知照护的养老院。2023年中旬，蔡珍父亲开始频繁出现攻击行为，养老院多次流露出劝退的态度。
无奈之下，蔡珍决定让父亲尝试LVA。“我父亲当时已经是重度了，实在没有别的办法，属于是无路可走的最后一搏。”蔡珍告诉《中国新闻周刊》，手术前并没有对效果抱有很高的期待，但了解到手术的副作用不大，便决定一试。
2024年8月，蔡珍的父亲在民营的西安凤城医院接受了LVA。父亲入院后，需要先接受CT、核磁共振等术前检查，然后进行持续约8小时的全麻手术。LVA的基本原理主要依托β淀粉样蛋白和Tau蛋白磷酸化两种阿尔茨海默病发病机制的主流假说。LVA将颈深淋巴管直接连接至静脉，进行淋巴管快速引流，从而充分排出脑内致病的β淀粉样蛋白和Tau蛋白。
蔡珍回忆，父亲术后2—4天的效果最明显：情绪变得稳定、平和、有礼貌；能正常与人交谈；100以内算术题的正确率也提高了很多。截至目前，蔡珍父亲已完成LVA半年，总体情况相比术前有所改善。
但不同患者的术后效果存在差异。家住武汉的孔青向《中国新闻周刊》表示，自己的父亲已患阿尔茨海默病十年，于2024年9月在华中科技大学同济医学院附属协和医院接受了LVA。“父亲术后的1个月内有明显改善，但目前情况不是很好，自理和认知方面基本没有改善，慢慢就不知道怎么找到洗手间了，有时候也不说要上洗手间，护理难度变大。”孔青坦言，手术还是难以扭转病情恶化的趋势，效果可能没有想象中那么乐观。
北京大学第一医院神经内科主任医师孙永安对《中国新闻周刊》表示，对阿尔茨海默病早期患者而言，仑卡奈单抗等药物能起到较为明显的延缓疾病发展的作用。但对于中晚期患者，尚未发现有效的药物。如果LVA确实能对中晚期患者有良好的效果，也就能提供一种新的治疗方案。
LVA治疗阿尔茨海默病的医学原理，目前仍没有定论。图/视觉中国
多家医院收费开展
社交媒体平台上，不少患者家属的记录中都提到LVA术后短期内效果明显，后期会出现波动甚至反弹的情况。
王亮是国内某知名三甲医院神经内科主任医师。他对《中国新闻周刊》指出，LVA的最大问题是缺乏足够的临床证据来证明其安全性、有效性。理论上，开展任何一项新手术之前，都需要经过动物实验和大规模的随机对照临床试验，积累足够多的安全性、有效性数据。并且，相关数据需要公开发表。“而不是自己通过几例个案就说手术有效。”
记者检索发现，在中国临床试验注册中心，只有12项已完成注册的LVA治疗阿尔茨海默病的临床试验，注册医院包括吉林大学第二医院、哈尔滨医科大学附属第二医院、郑州市中心医院、东莞市茶山医院、上海交通大学医学院附属第九人民医院等。据了解，中国临床试验注册中心是世界卫生组织国际临床试验注册平台一级注册机构，所有临床试验均应注册。
《中国新闻周刊》以患者家属名义向多家医院求证当前开展的LVA是否属于临床试验，中南大学湘雅医院、广西中医药大学附属瑞康医院等医院的工作人员均表示，当前开展的LVA是常规收费手术，不属于临床试验，且此前未经过临床试验阶段。
徐州医科大学附属医院某神经外科医生则表示，当前医院开展的LVA属于临床试验，且要收取三四万元的费用，其称是“收费的临床试验”。但按照相关规定，临床试验不应收费。济南市章丘区中医医院一名手足四科主任医师告诉《中国新闻周刊》，最初医院开展过临床试验性质的免费LVA，完成五六台手术后，就采用了常规收费形式。
《中国新闻周刊》了解到，国内大部分开展LVA的医院收费在1万—5万元。首创者谢庆平所在的杭州求是医院一台LVA手术和住院的整体费用高达21万元，只有术后康复等产生的少量费用可以通过医保报销。对于手术费为何如此昂贵，杭州求是医院工作人员回复说：“手术是谢庆平院长亲自主刀，如果大家都来找他主刀，他就忙不过来，所以医院只能设个门槛。”
谢庆平表示，其所在医院开展的治疗阿尔茨海默病的LVA属于“新技术的临床应用”。国家卫生健康委医学伦理专家委员会一位不愿具名的专家对《中国新闻周刊》说，“新技术的临床应用”属于“创新性治疗（英文缩写为IT）”的范畴。创新性治疗可以视具体情况适度收费。但当前，国内对于“创新性治疗”的规范管理也尚未完善，缺乏专门针对性的伦理指南，也没有清晰的注册程序。
王亮指出，我国对于新手术的管理权限已下放到各医院。如果医院想开展一项新手术，且以“新技术的临床应用”的名义推动，只需要通过医院内部医疗技术管理委员会的审核就行，这就绕开了医院伦理委员会，后者的审查门槛更高，要求有更充分的临床研究证据。“这一现象在国内比较普遍，很多医院的医疗技术管理委员会在审查新技术时手很松。”
根据2018年国家卫生健康委通过的《医疗技术临床应用管理办法》（以下简称《管理办法》），医疗机构对本机构医疗技术临床应用和管理承担主体责任。在王亮看来，对于一项针对阿尔茨海默病这样相对复杂的疾病的手术而言，更合理的做法，应是先通过伦理委员会开展临床研究，确定手术安全性、有效性之后再申请成为“新技术”。
实际上，LVA并非一种全新术式。作为一种经典的显微外科手术，该手术的研发可追溯到20世纪后半叶，最初主要用于治疗淋巴水肿等淋巴系统疾病。直到谢庆平发现它可以用于治疗阿尔茨海默病。“这相当于修改了适应证，是一种跨度较大的改变，肯定要过伦理，有充分的临床研究。”上海交通大学阿尔茨海默病诊治中心主任肖世富对《中国新闻周刊》说。
什么条件的患者适合LVA？谢庆平表示，他和团队并不会通过病程直接评估患者是否适合手术，团队目前已完成的超过500台LVA中，对于轻度、中度、重度患者均有开展手术。主要的评估标准有三条：一是患者及其家属认可LVA；二是患者自然生命大于6个月；三是患者家属有很好的爱心，有强烈的愿望希望改变患者的人生。
华中科技大学同济医学院附属协和医院整形外科主治医师熊凌云目前已完成40多台LVA，涉及轻、中、重度患者，他和团队在开展LVA前会检查β淀粉样蛋白和Tau蛋白在脑内的沉积程度，并根据患者对全麻手术的耐受程度和家属意愿综合评估是否进行手术。
如何判定手术的效果？谢庆平表示，简易精神状态量表（MMSE）和蒙特利尔认知评估量表（MoCA）是阿尔茨海默病的通用量表，他和团队会观察患者术后3个月、6个月和1年的通用量表测试结果，在原来数值基础上增长30％以上的才会被归类为具有显著提升效果。谢庆平透露，当前团队统计到的能归类为具有显著提升效果的患者约占60％。
是否真的有效？
但事实上，关于这一手术的医学原理，目前仍没有定论。
2015年，美国弗吉尼亚大学医学院的神经科学家乔纳森·基普尼斯等人在《自然》上发表了一篇名为《中枢神经系统淋巴管的结构与功能特征》的文章，证明了小鼠的中枢神经系统中存在淋巴系统，并进一步阐释脑膜淋巴管的功能失调可能是导致多种神经免疫疾病的根本原因。谢庆平表示，自己正是在这篇论文的启发下，基于从事淋巴显微外科临床工作三十余年的经验，开创了LVA治疗阿尔茨海默病的方法。
近年来，一些验证人脑内是否存在脑膜淋巴管的研究也开始在世界各地开展。2024年10月，美国俄勒冈健康与科学大学团队在《美国国家科学院院报》上刊发论文，通过对5名脑肿瘤患者增强磁共振成像，发现增强的脑脊液能通过血管周围间隙进入脑实质，支持了人脑中存在糖淋巴通路的可能。但目前，相关研究数量依然不足。
从理论层面看，脑膜淋巴管会通过脉络系统汇合到颈深淋巴管，LVA则是在颈部进行多根颈深淋巴管与静脉的吻合。广东省第二人民医院阿尔茨海默病临床研究中心特聘教授栾萍具有20余年的临床和科研经验，她认为，不能把动物实验的结果直接运用于人体，“即使近年来不断有一些新发现，目前为止还没有足够多的证据证明人脑内也存在淋巴管”。
此外，在颈部有那么多淋巴管的情况下，即使已开展了手术，手术是否接对了颈深淋巴管也是存疑的。栾萍坦言，“找”是最关键的，“吻合”是相对容易的。在前期开展手术的基础上，她的团队重新招募了50名阿尔茨海默病晚期患者，希望在这一问题上有所突破。“这50台手术中，如果我们能在淋巴管和淋巴结的组织里发现β淀粉样蛋白和Tau蛋白，就能证实LVA确实可以帮助排泄颅内的这两种蛋白，同时也可能证实其他机制。”
广东省人民医院神经内科副主任医师廖一夫分析称，术后病情出现波动的原因可能有以下几点：首先，淋巴循环短期内可以降低神经毒性，但当β淀粉样蛋白的聚集速度超过清除速度时，病情就可能出现波动；此外，β淀粉样蛋白的清除可能导致脑内免疫系统被激活，产生的新型胶质细胞可能短期内是有益的，但一旦形成一种自身免疫性攻击，会导致慢性炎症和神经毒性。这些因素都可能导致患者在术后长时间出现病情反复、无法扭转恶化趋势的现象。
一位不愿具名的三甲医院神经内科医生对《中国新闻周刊》说，在阿尔茨海默病领域，β淀粉样蛋白学说是主流理论之一，许多药企正是基于这一理论开发药物。也就是说，从原理上来讲，清除β淀粉样蛋白这条路是走得通的。然而，这些药物仅被批准用于早期患者，没有数据能够证明它们在中晚期患者中仍然有效。“这可能是部分患者出现病情波动的原因之一。”
苏州大学神经科学研究所所长、苏州大学附属第二医院神经内科主任医师刘春风分析说，阿尔茨海默病本身的发病机制复杂，涉及遗传、衰老、血管损伤等众多原因，因此，单纯改善淋巴引流无法全面干预疾病进程。美国加州大学圣地亚哥分校神经科学系副教授武成彪接受《中国新闻周刊》采访时表示，目前阿尔茨海默病的真正病因并未明晰，“据我了解，美国的同行应该没有人在做LVA治疗AD的临床试验”。
阿尔茨海默病一般需要前往神经内科就诊，而依据公开信息检索，2024年发布的复旦版《2023年度中国医院专科声誉排行榜》中，神经内科排名前十的医院中多数并未开展LVA治疗阿尔茨海默病的手术。蔡珍告诉《中国新闻周刊》，自己决定带父亲做手术时也曾遭到家人的质疑：“北京那么多大医院都没有开展，究竟靠不靠谱？”
孙永安表示：“我们也一直在关注这一块，并没有排斥这一手术。一项新的技术要经过一定时间的沉淀，如果证明真没效了，我们就坚决不能做了。”南方某三甲医院脑外科主任医师康浩霖具有多年脑血管疾病的手术治疗经验，他对《中国新闻周刊》表示：“目前各地出现的都是一些零星的报道，开展手术的大多不是大的中心医院。就手术操作难度而言，大医院想要开展并不难。但一方面，手术效果并未明确；另一方面，大医院对新技术的伦理审查非常严格，政策上没有小医院那么灵活。”
据四川大学华西医院神经外科微信公众号消息，3月4日，华西医院神经外科举行“周围神经亚专业成立仪式”，拟开展的业务包括LVA。今年6月1日起，谢庆平将与首都医科大学附属北京天坛医院联合开展迄今为止全球最大规模的 LVA 治疗 AD 的多中心、前瞻性、开放标签、终点盲法、随机对照试验。上述两家医院均在复旦2023年度中国医院专科声誉排行榜神经内科的前十之列。
2016年5月19日，北京老年医院精神心理二科，护士向患者指认时钟所显示的时间。图/视觉中国
谁在推动手术？
栾萍提醒，当前的社交平台上出现了LVA术后效果过度宣传的趋势。《中国新闻周刊》发现，有医院仅在完成首例LVA后就以“攻克阿尔茨海默病”为题宣传。
此外，当前处在试验阶段的LVA尚未制定全国统一的操作规范，各大医院开展的过程中，在患者准入门槛、手术具体操作细节、主刀医生所属专业等方面均存在一定差异，亦可能导致手术效果的参差不齐。
目前，国内开展LVA临床试验的医生专业背景多元。2024年12月，郑州市中心医院举办“第一届LVA治疗阿尔茨海默病培训班”，招募对象为显微外科、手外科、烧伤整形外科、血管外科等相关科室的医师，收费为5000元/人。同月，同样由谢庆平担任院长的杭州华宫医院主办淋巴显微外科技能工作坊暨LVA治疗阿尔茨海默病与淋巴水肿手术演示精讲专题培训班，招募具有显微外科基础的学员，培训费用为2000元/人。《中国新闻周刊》以患者家属身份咨询华北医疗健康集团峰峰总医院是否能做LVA时，一名骨科主任医师回复：“可以，就是我们科。”
不同科室的医生争相涌入这一热门赛道，是否可能产生一些专家仅具备手术相关操作技能，而对阿尔茨海默病本身的术前术后评估缺乏经验的风险？
某三甲公立医院一位有多年阿尔茨海默病诊疗经验的主任医师坦言：“太混乱了，很多时候是为了做手术而做手术。”该医生告诉《中国新闻周刊》，老年痴呆也分为不同病因，除阿尔茨海默病以外，还可能是血管性痴呆、路易体痴呆或额颞叶痴呆等。因此，一些只具备手术操作技能的显微外科医生可能对患者是不是确诊阿尔茨海默病都难以判断。“有些医院骨伤科或整形科的医生也在开展LVA治疗阿尔茨海默病，一些患者做完后手术效果不好又跑到我这里来看病。”
对于不同科室专家争相开展LVA的原因，该医生分析称，其中之一或许与科室绩效有关，很多医院要实现自负盈亏，科室则通过做手术等满足绩效指标。“对院领导来说谁来做这个手术都可以。”
“已经有至少6个顶尖医院的外科医生找过我，他们来自不同的科室，希望和我合作推动手术，我都拒绝了。”王亮说。他认为，即使未来真的有充分的医学证据证明LVA手术有效，由于这是一项针对阿尔茨海默病的手术，开展需要由外科医生与神经内科医生多学科配合，“术前术后都要一起讨论”。
康浩霖表示，一般脑科手术中做的颅内血管吻合都是直径1毫米左右的血管，而淋巴管会更细，直径在0.5毫米左右。因此，手术的一大难点在于这么细的淋巴管是否吻合得好，怎么证实它是通畅的，这需要尖端的显微镜辅助。前述华北医疗健康集团峰峰总医院骨科医师也在回复中称，目前医院已购置显微镜和荧光显像设备，其中荧光显像设备的作用便是检查吻合后的淋巴管是否通畅。康浩霖特别提道：“不排除一些医疗器械厂家也在参与推动这一手术。”
孙永安称，手术的推广并不意味着药物治疗可以被搁置。当前，阿尔茨海默病防治的重难点主要集中在早期筛查和药物治疗两方面。早期筛查尤为重要，因为在阿尔茨海默病的发病过程中，神经细胞会不可逆转地不断凋亡，进而出现永久性的认知功能下降。刘春风提醒，LVA对于不同身体状况的患者可能引发不同的并发症，如患有脑血管疾病的老年人可能因术前术后停药增加中风的风险。
多位受访医生认为，LVA是否真的能有效治疗阿尔茨海默病需要经过长时间、更多样本的检验，这一手术是不是所有阿尔茨海默病患者都适用，要更多证据的支持。
前述国家卫生健康委医学伦理专家委员会专家特别提到，长期使用“新技术的临床应用”代替常规的临床医疗是不可取的。“新技术的临床应用”开展了一段时间，积累个别病例后，就应按照规范尽快开展临床试验。
国内对医疗技术实施负面清单管理办法。根据《管理办法》，对于一些未经临床研究论证的医疗新技术，国家卫生健康委可以将其纳入禁止类技术目录。王亮透露，对于当前各大医院纷纷上马LVA手术的现状，国家卫生健康委或在不久后出台相关管理措施，加强监管，对手术的开展做统一的规范。
（文中卢光哲、蔡珍、孔青、王亮、康浩霖均为化名）
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